Flash VIG-news: DEPAKINE - medicatiefout: verwarring tussen Depakine 300mg/5ml siroop en Depakine 300mg/ml drank.

De Afdeling Vigilantie (farmaco, materio, hemo, bio) van het FAGG werd door apothekers op de hoogte gebracht van medicatiefouten als gevolg van verwarring tussen Depakine 300mg/5ml siroop en Depakine 300mg/ml drank. Het FAGG wil gezondheidszorgbeoefenaars en patiënten wijzen op dit risico voor verwarring. Denk eraan om medicatiefouten bij het FAGG te melden.

Een kind kreeg gedurende verschillende dagen een dosis die vijfmaal hoger was dan de normaal toe te dienen dosis. Het is nog onzeker of deze fout zich heeft voorgedaan bij het voorschrijven, dan wel bij de aflevering van het geneesmiddel. Een oudere persoon kreeg een dosis die vijfmaal lager was dan de toe te dienen dosis nadat Depakine siroop werd toegediend in plaats van Depakine drank. In deze beide gevallen waren er gelukkig geen ernstige klinische gevolgen.

De verpakking van beide formuleringen werd herzien. Deze onderscheiden zich door verschillende kleuren en een afbeelding die de toedieningswijze illustreert: een maatbeker voor de siroop en een doseerpipet voor de drank. Het volume van de flessen is ook verschillend: 300 ml versus 60 ml.

Medicatiefouten

Een medicatiefout is een onopzettelijke fout in het proces van de farmacologische behandeling die de patiënt schaden. Het gaat meestal om fouten bij het voorschrijven, afleveren, bewaren, bereiden of toedienen van een geneesmiddel. Dergelijke fouten vormen een belangrijk aandachtspunt voor de volksgezondheid.

Door het FAGG op de hoogte te brengen van medicatiefouten kunnen risicofactoren worden beoordeeld en eventuele maatregelen worden genomen. Communicatie met gezondheidszorgbeoefenaars is belangrijk om te voorkomen dat dergelijke fouten opnieuw zouden gebeuren. Meldingen aan het FAGG worden vertrouwelijk behandeld. Het FAGG publiceerde op de internetsite informatie over het melden van effectieve of potentiële medicatiefouten.

Laatste update op
07/02/2018