Flash VIG-news: elektronisch voorschrift - nieuwe soorten potentiële medicatiefouten

Het gebruik van het elektronisch voorschrift kan leiden tot nieuwe soorten medicatiefouten waarop voorschrijvers attent moeten zijn. We denken hier bijvoorbeeld aan selectiefouten in een keuzemenu.

Volgens een artikel dat in 2018 in het wetenschappelijk tijdschrift “American Journal of Health-System Pharmacy” werd gepubliceerd, vermindert het gebruik van het elektronisch voorschrift het totale percentage medicatiefouten die zich voordoen tijdens het voorschrijven. Er zijn minder fouten aangaande de dosis, dosering, frequentie of toedieningsweg, en fouten die te maken hebben met de interactie van geneesmiddelen. Ook het probleem van de slechte leesbaarheid van sommige handschriften is hiermee opgelost. Toch kan het gebruik van het elektronisch voorschrift tot andere fouten leiden zoals een onjuiste selectie van geneesmiddelen in de keuzemenu’s. Bovendien werd er in België gemeld dat de reeds gecodeerde doseringen in de computerprogramma’s van artsen soms konden leiden tot verwarring.

Het FAGG werd onlangs door een apotheker gewezen op een fout in het kader van een elektronisch voorschrift voor Clexane, die werd opgemerkt in de apotheek.

Op het elektronisch voorschrift stond Clexane 12000 IE anti-Xa (120 mg)/0,8 ml vermeld. De indicatie was onbekend. Omdat de apotheker twijfelde aan de dosis, nam hij contact op met de voorschrijver. Deze bleek per ongeluk een andere, sterker geconcentreerde vorm van het geneesmiddel met 0,8 ml per spuit te hebben geselecteerd in het keuzemenu. De overeenkomst tussen eenheden-mg-ml klopt voor lagere dosissen (bv. 2000 IE-20mg-0,2ml; 4000 IE-40mg-0,4ml), maar geldt niet voor de twee meest geconcentreerde dosissen. Zo kunnen voorgevulde spuiten van 0,8 ml 8000 of 12000 IE bevatten, en kunnen voorgevulde spuiten van 1 ml 10000 of 15000 IE bevatten.

Om dergelijke fouten te beperken, vraagt het FAGG dat voorschrijvers extra voorzichtig zijn bij het selecteren van gegevens uit de keuzemenu’s van hun computersystemen, om waakzaam te blijven met de “autocomplete”-functie (functie die recent ingevoerde informatie bijhoudt en deze automatisch voorstelt om te hergebruiken) en de voorgeschreven dosering te verifiëren.

Bij twijfel, bijvoorbeeld over de aard van het voorgeschreven geneesmiddel of de aanbevolen dosis, neemt de apotheker best contact op met de voorschrijvende arts.

Reële of potentiële medicatiefouten, met of zonder bijwerkingen, kunnen aan het FAGG worden gemeld. Het FAGG zal dan de oorzaak van de fout beoordelen en, wanneer mogelijk, nagaan hoe een herhaling van deze fout kan worden voorkomen.

Meer informatie vindt u op de website van het FAGG.

Laatste update op
18/04/2019