Contactgegevens Naam Voornaam Beroep Telefoon/GSM E-mail Beschrijving van het probleem Datum waarop het probleem is opgetreden Plaats waar het probleem is opgetreden Korte beschrijving van het probleem Geneesmiddel choix - Selecteren -Geneesmiddel voor menselijk gebruikGeneesmiddel voor diergeneeskundig gebruik Merknaam Verantwoordelijke voor het in de handel brengen Farmaceutische vorm Dosering Grootte van de verpakking Lotnummer Vervaldatum *Verplicht veld Privacy Laat dit veld leeg