Formulier voor het aanvragen van een toelating tot uitvoer in het kader van het koninklijk besluit van 19 januari 2023 tot uitvoering van artikel 12septies, tweede lid, van de wet van 25 maart 1964 op de geneesmiddelen Naam geneesmiddel Dosering Farmaceutische vorm Vergunninghouder Vergunningsnummer CTI-ext CNK Aantal verpakkingen bestemd voor uitvoer Groothandelaar(-verdeler) Naam contactpersoon E-mailadres contactpersoon Telefoonnummer contactpersoon Bijkomende informatie Meer informatie of problemen bij het invullen van dit formulier? Contacteer supply-problems@fagg.be